Время вынашивания малыша становится настоящим испытанием для организма будущей матери. Среди наиболее распространенных патологий, которые регистрируют медики у женщин – артериальная гипертензия при беременности. Она вызывает опасные состояния, отражающиеся как на здоровье самой матери, так и на внутриутробном развитии маленького человека.
Что такое АГ при беременности
Для акушеров всего мира актуальна проблема высокого давления у пациенток. Это и не удивительно. Даже в тех странах, где уделяется большое внимание охране здоровья, артериальная гипертензия у беременных занимает первые строчки в рейтинге причин смерти среди женщин во время или после родов.
Всемирной организацией здравоохранения введено определение патологии. В соответствии с ним артериальная гипертензия при беременности – состояние, при котором систолическое давление равняется 140 мм рт. ст. или выше. Одновременно с этим диастолическое находится на уровне 90 и более мм рт.ст. А также выставляют диагноз гипертонии у беременных в тех случаях, когда отмечается стабильное повышение систолического на 25 мм рт. ст. и диастолического давления на 15 мм по сравнению с данными измерений, зафиксированными еще до зачатия или в течение первых 12 недель гестации.
Если беременность протекает нормально, у женщины вплоть до последнего триместра держится несколько пониженное давление. Это объясняется расслаблением гладкой мускулатуры сосудистых стенок, которое возникает в ответ на гормональные изменения. В последние три месяца перед родами показатели АД становятся такими же, как до беременности.
Классификация гипертензии периода беременности
Насчет такого понятия, как гипертония при беременности, в кругах специалистов не утихают споры. В мире нет единой общепринятой классификации этой патологии. Отечественные медики различают несколько форм болезни.
Хроническая артериальная гипертензия появляется еще задолго до наступления беременности или обнаруживается в первые 20 недель после зачатия. Возникает как самостоятельно, так и вследствие осложнения соматических заболеваний. Характерны для нее показатели АД 140/90 и выше, сохраняющиеся и после родов.
Гестационная артериальная гипертензия диагностируется после 20 недель гестации. Состояние не сопровождается нарушением в работе почек и появлением белка в моче. Как правило, гестационная гипертензия со временем походит, а давление нормализуется на протяжении полутора месяцев после рождения малыша. Наблюдение необходимо осуществлять в течение трех месяцев.
Преэклампсия – состояние, при котором гестационная гипертензия сочетается с протеинурией (появлением белков в моче в количестве 300 мг и больше за сутки). Наиболее тяжелая и опасная форма артериальной гипертензии у беременных – эклампсия. Она диагностируется по прошествии 20 недель вынашивания ребенка, если у будущей мамы, кроме перечисленных симптомов, появляются судороги, не вызванные другими причинами.
Хроническая гестационная гипертензия является патологией, диагностированной до наступления беременности и проявившейся с новой силой после 20-й недели. Сопровождается протеинурией.
Гипертоническая болезнь у беременных, неподдающаяся классификации, связана с ростом артериального давления, который невозможно отнести к тому или иному подвиду из-за недостаточной изученности.
Причины появления гипертензии у беременных
Кардиологи считают, что главным фактором, провоцирующим возникновение патологии, выступает стресс. Гипертония у беременных появляется вследствие перенесенных эмоциональных потрясений, умственных и психических перегрузок. Они приводят к возникновению нейроциркуляторной дистонии (НЦД).
У большинства пациенток кардиологов ранее уже возникало повышение давления (эпизодически или систематически). Даже если высокие значения АД не были зафиксированы в медицинской карте, врач делает вывод о существовании патологии на основании опроса женщины. В таком случае артериальная гипертензия и беременность – явления, не связанные напрямую друг с другом.
Наличие сопутствующих заболеваний, которые иногда даже не выявлены на момент первых посещений акушера-гинеколога, тоже может провоцировать недуг. Поэтому при возникновении такого сочетания, как гипертония и беременность, лечение проводится с учетом сопутствующих болезней. Среди подобных патологий нарушения со стороны эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет), проблемы с почками, органами дыхательной системы.
Кроме того, немаловажную роль играют другие факторы, из-за которых возникает гипертоническая болезнь при беременности. В результате перемен, происходящих в организме женщины, возрастает нагрузка на кровеносную систему, которая не всегда справляется. Давление поднимается из-за таких причин:
- недостаточного увеличения объема сосудов;
- компрессии, оказываемой растущей маткой на диафрагму;
- увеличившегося объема крови у беременной;
- возникновения плацентарного кровообращения;
- изменения положения сердца внутри грудной клетки;
- высокого содержания гормонов;
- позднего гестоза.
Гипертензия беременных может угрожать и в том случае, если женщина решила стать матерью уже в зрелом возрасте – после 30-35 лет – или будучи совсем юной. Вынашивание нескольких малышей, большой объем околоплодных вод тоже могут стать причиной повышенного давления.
Недостаточная физическая активность женщины до и после наступления важного периода не лучшим образом отображается на организме. Так же, как и тревога, подавленность, которой подвержены многие беременные. С психологическим состоянием будущей матери тесно связаны проявления НЦД по гипертоническому типу. При этом состоянии, которое только условно считается патологией, возможны частые скачки давления.
Симптомы АГ у беременных
Насколько ярко выражены проявления гипертензии у беременных, зависит от многих факторов: степени роста давления, индивидуальных особенностей нейроэндокринной регуляции, состояния наиболее важных органов и систем.
Многие женщины, еще даже не подозревающие о том, что беременность и гипертоническая болезнь у них развиваются параллельно, на приеме у врача жалуются на приступы резкой слабости, повышенной потливости и жара. Головокружения, тошноту и рвоту, периодически возникающую головную боль дамы склонны списывать на свое особенное положение.
Кроме перечисленных симптомов, почувствовав которые стоит измерить давление, существуют и другие признаки гипертензии:
- тахикардия, боли в сердце;
- кровотечения из носа;
- шум в ушах;
- проблемы со сном;
- ломота в пояснице;
- приступы жажды;
- красные пятна, выступающие на лице.
Ни в коем случае нельзя игнорировать сигналы беды, проявляющиеся со стороны органов зрения. Опасными признаками, связанными с гипертензивным состоянием, считаются падение остроты, мельтешение мушек перед глазами.
Приступы внезапного возбуждения или, наоборот, подавленности, беспричинной тревоги также должны насторожить. При ближайшем посещении доктора необходимо поведать ему о неприятных симптомах.
Диагностика гипертензии у беременных
Заподозрить гипертонию у беременной доктор может, тщательно собрав анамнез. Высока вероятность патологии в случае выявления АГ во время предыдущего вынашивания малыша, а также если в семье женщины уже были случаи ранней смерти, связанной с высоким артериальным давлением, или инсультов в молодом возрасте.
Значительно возрастают риски, когда будущая мама, которая вынашивает ребенка, курит, злоупотребляет кофеиносодержащими напитками или алкоголем.
Физикальные методы
Немаловажный диагностический критерий, помимо жалоб пациентки, – ее физические параметры. Наличие лишнего веса, непропорциональное развитие мышц на ногах и руках дают врачу основание заподозрить проблему с давлением.
Во время осмотра доктор обязательно измеряет давление и пульс на обеих руках, когда женщина лежит, а затем находится в положении стоя. Сравнение полученных результатов позволяет сделать вывод о хронической форме или эпизодической гипертензии.
Стеноз сонных артерий можно обнаружить при их прослушивании и пальпации. Во время посещения врача проводятся и другие диагностические процедуры:
- аускультация сердечных тонов, легких;
- прощупывание живота;
- определение пульса, давления на нижних конечностях;
- выявление отеков нижних конечностей.
Методы лабораторной диагностики
Существует обязательный набор анализов, которые приходится сдавать беременной женщине с подозрением на АГ:
- суточный диурез, позволяющий обнаружить белок, кровь, глюкозу в моче;
- биохимия крови (печеночные пробы, фракции белка, глюкоза, калий, кальций, натрий);
- развернутый (клинический) анализ крови;
- электрокардиограмма.
Дополнительные обследования могут понадобиться, если терапия при таком небезопасном состоянии, как артериальная гипертензия во время беременности оказывается малоэффективной. Обычно женщинам приходится сдавать такие анализы:
- мочи (по методу Нечипоренко, Зимницкого, общий, на бактериурию);
- крови из пальца (общий с лейкоцитарной формулой, на глюкозу);
- биохимию (определение концентрации в сыворотке калия, креатинина, мочевины,
- выявление холестерина, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов);
- определение адренокортикотропного гормона, 17-оксикортикостероидов.
Инструментальные способы обследования
Наиболее доступной возможностью выявить гипертензию у беременной женщины является измерение давления. Пациентка с подозрением на патологию обязательно направляется на ультразвуковое обследование сердца (а также почек, надпочечников), эхокардиографию и допплерографию. Проводится суточный мониторинг артериального давления, проверяется состояние глазного дна. Иногда назначают рентген органов грудной клетки.
Лечение беременных с гипертонией
В национальных протоколах можно найти различные клинические рекомендации относительно лечения при сочетании таких состояний, как гипертония и беременность. Однако медики едины во мнении, что начинать терапию нужно со стабилизации психологического состояния женщины. Ни предстоящая дипломная у студентки, ни стресс дома или на работе не должны нарушать внутреннего равновесия будущей мамы.
Обязательной при гипертензии является коррекция питания. В рационе беременных женщин должно быть достаточно молочных продуктов, овощей и фруктов.
В то же время нужно свести к минимуму употребление соли в любом виде, растительных жиров, простых углеводов. Есть необходимо часто и маленькими порциями. Это позволяет контролировать вес, избежать накопления жидкости в организме.
Лечение гипертонии беременных подразумевает умеренную физическая активность, чередующуюся с полноценным отдыхом (ночным и дневным). Разрешена легкая гимнастика, длительные прогулки на свежем воздухе.
Врачи назначают при беременности лечение медикаментозными препаратами. Проводится терапия однокомпонентными средствами в минимальной дозировке. А также возможно назначение комбинированных или пролонгированных лекарств.
Все препараты выбора при артериальной гипертензии у беременных определяются исключительно специалистом с учетом особенностей состояния пациентки и возможного негативного влияния на развивающийся организм. Чтобы быстро снизить показатели АД, пользуются следующими препаратами:
Для продолжительного лечения такого состояния, как гипертония беременных, хорошо подходят болкаторы кальциевых каналов, а также бета-адреноблокаторы:
Если лечащий врач назначает комбинированные средства от гипертензии, то обычно они представлены бета-адреноблокаторами вместе с тиазидными диуретиками или средствами, препятствующими всасыванию ионов кальция.
К чему приводит гипертензия у беременных
Появление гипертензии в период вынашивания – большая опасность для организма самой женщины и находящегося в ее утробе плода. При отсутствии терапии или ее неэффективности появляются тяжелые осложнения. Возможно развитие гестоза, а иногда и преждевременных родов или выкидыша.
В случае тяжелой формы гипертоническая болезнь и беременность становятся несовместимыми понятиями. Дети крайне редко появляются на свет доношенными, с нормальным весом. Высок риск инсульта или смерти матери в процессе рождения малыша.
Естественно, беременность при гипертонии должна протекать под неусыпным контролем специалистов. Для этого женщине нужно как можно быстрее обратиться за помощью высококвалифицированных врачей в перинатальный центр.
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Артериальная гипертония (АГ) у беременных в настоящее время является одной из наиболее распространенных форм патологии во время гестации и во многих экономически развитых странах по–прежнему остается основной причиной как материнской, так и перинатальной заболеваемости и летальности, а также ряда акушерских осложнений. В России АГ встречается у 5–30% беременных, и на протяжении последних десятилетий отмечается тенденция к увеличению этого показателя. По данным ВОЗ, в структуре материнской смертности доля гипертензивного синдрома составляет 20–30%, ежегодно во всем мире более 50 тыс. женщин погибают в период беременности из–за осложнений, связанных с АГ [1,4,6].
АГ увеличивает риск отслойки нормально расположенной плаценты, массивных коагулопатических кровотечений в результате отслойки плаценты, а также может быть причиной эклампсии, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки [1,12].
В последнее время отмечено увеличение распространенности АГ во время беременности за счет ее хронических форм на фоне роста числа пациенток с ожирением, сахарным диабетом и в связи с увеличением возраста беременных. И наоборот – женщины, у которых развиваются гипертензивные расстройства в период беременности, в дальнейшем относятся к группе риска по развитию ожирения, сахарного диабета, сердечно–сосудистых заболеваний. Дети этих женщин имеют повышенный риск развития различных метаболических и гормональных нарушений, сердечно–сосудистой патологии [1,4].
Критериями для диагностики АГ при беременности, по данным ВОЗ, являются уровень систолического АД (САД) 140 мм рт.ст. и более или диастолического АД (ДАД) 90 мм рт.ст. и более либо увеличение САД на 25 мм рт.ст. и более или ДАД на 15 мм рт. ст. по сравнению с уровнями АД до беременности или в I триместре беременности. Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности в I и II триместрах возникает физиологическое снижение АД, обусловленное гормональной вазодилатацией, в III триместре АД возвращается к обычному индивидуальному уровню или может немного превышать его [1,6,8].
Выделяют следующие 4 формы АГ у беременных.
• Хроническая АГ (это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония, диагностированная до наступления беременности или до 20 нед.).
• Гестационная АГ (повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 нед. беременности и не сопровождающееся протеинурией). В большинстве рекомендаций для уточнения формы АГ и представления о дальнейшем прогнозе предлагается наблюдение как минимум в течение 12 нед. после родов.
• Преэклампсия/эклампсия (ПЭ) (специфичный для беременности синдром, который возникает после 20–й нед. беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (более 300 мг белка в суточной моче). При этом наличие отеков не является диагностическим критерием ПЭ, т.к. при физиологически протекающей беременности их частота достигает 60%.
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
• Преэклампсия/эклампсия на фоне хронической АГ:
а) появление после 20 нед. беременности протеинурии впервые (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметное увеличение ранее имевшейся протеинурии;
б) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 нед. беременности АД легко контролировалось;
в) появление после 20 нед. признаков полиорганной недостаточности.
По степени повышения уровня АД у беременных различают умеренную АГ (при САД 140–159 мм рт.ст. и/или ДАД 90–109 мм рт.ст.) и тяжелую АГ (при САД >160 и/или ДАД>110 мм рт.ст.). Выделение двух степеней АГ при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза и выбора тактики ведения пациенток. Тяжелая АГ беременных ассоциируется с высоким риском развития инсульта. Инсульты у женщин одинаково часто развиваются как во время родов, так и в раннем послеродовом периоде и в 90% случаев являются геморрагическими, ишемические инсульты встречаются крайне редко. Повышение САД имеет большее по сравнению с ДАД значение в развитии инсульта. Отмечено, что у тех женщин, у которых в период беременности, родов или вскоре после родоразрешения развился инсульт, в 100% случаев значения САД составляли 155 мм рт.ст. и выше, в 95,8% случаев – 160 мм рт.ст. и выше. Повышение ДАД до 110 мм рт.ст. и выше наблюдалось только у 12,5% пациенток, перенесших инсульт [4,8,9].
Оптимальным уровнем АД являются цифры ниже 150/95 мм рт.ст. В послеродовом периоде пациентка нуждается в дополнительном обследовании с целью выявления этиологии АГ и оценки состояния органов–мишеней. По истечении 12 нед. после родов диагноз гестационной АГ при сохраняющейся АГ должен быть изменен на «гипертоническая болезнь» или один из возможных вариантов диагноза вторичной (симптоматической) АГ. В случаях самопроизвольной нормализации уровня АД в срок до 12 нед. после родов ретроспективно устанавливается диагноз транзиторной АГ. Существуют данные о том, что восстановительный период после родов у большинства женщин, перенесших гестационную АГ и ПЭ, независимо от тяжести АГ, протекает достаточно длительно. Через 1 мес. после родов только 43% из числа этих пациенток имеют нормальный уровень АД, и даже через 6 мес. у половины женщин уровень АД остается повышенным. Через 3 мес. (12 нед.) наблюдения после родов 25% женщин, перенесших ПЭ, еще имеют АГ, через 2 года у 40% пациенток из их числа отмечается нормализация уровня АД [1,4,9].
После выявления АГ у беременной следует обследовать пациентку с целью уточнения происхождения гипертензивного синдрома, определения тяжести АГ, выявления сопутствующих органных нарушений, включая состояние органов–мишеней, плаценты и плода.
В план обследования при АГ входят:
– консультации: терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога;
– инструментальные исследования: электрокардиография, эхокардиография, суточное мониторирование АД, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковая допплерометрия сосудов почек;
– лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (с липидным спектром), микроальбуминурия (МАУ).
Если диагноз не был уточнен на этапе планирования беременности, необходимо проведение дополнительных обследований с целью исключения вторичного характера АГ. Если полученные данные достаточны для уточнения диагноза, исключения вторичных АГ, и на их основании возможно четко определить группу риска пациентки в соответствии с критериями стратификации, применяемыми при хронической АГ, а следовательно, и тактику ведения беременной, то на этом обследование может быть закончено.
Второй этап предполагает использование дополнительных методов обследования для уточнения формы вторичной АГ при наличии таковой либо для выявления возможных сопутствующих заболеваний [6,8].
Одной из наиболее сложных задач при терапии АГ является выбор фармакологического препарата. При лечении АГ у беременных часто рассматриваются антигипертензивные средства, практически утратившие свое клиническое значение у других категорий пациентов с АГ. По этическим причинам проведение рандомизированных клинических исследований лекарственных средств у беременных ограничено, сведения об эффективности и безопасности большинства новых препаратов для лечения АГ практически отсутствуют. Основными лекарственными средствами, оправдавшими свое использование для лечения АГ в период беременности, являются центральные α2–агонисты, β–адреноблокаторы (β–АБ), α–β–адреноблокатор лабеталол, антагонисты кальция (АК) и некоторые вазодилататоры миотропного действия [3,5,7,11].
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при беременности в связи с высоким риском развития задержки внутриутробного развития плода, костных дисплазий с нарушением оссификации свода черепа, укорочением конечностей, олигогидрамниона, неонатальной почечной несостоятельности (дисгенезия почек, острая почечная недостаточность у плода или новорожденного), возможна гибель плода [11,14].
Большинство международных и отечественных рекомендаций признают препаратом первой линии метилдопа, который успешно доказал свою эффективность и безопасность для матери и плода, его применяют в дозе 500–2000 мг/сут. в 2–3 приема. Несмотря на проникновение через плацентарный барьер, в многочисленных исследованиях было подтверждено отсутствие серьезных нежелательных эффектов у детей. В ходе лечения препаратом остаются стабильными маточно–плацентарный кровоток и гемодинамика плода, снижается перинатальная смертность. Отмечено, что метилдопа не влияет на величину сердечного выброса и кровоснабжение почек у матери.
Однако метилдопа имеет ряд существенных недостатков, связанных в основном с его относительной «несовременностью» – по сравнению с современными антигипертензивными средствами он имеет гораздо меньшую эффективность, короткий период действия, достаточно большое число побочных реакций при длительном применении (депрессия, сонливость, сухость во рту и ортостатическая гипотензия), для него характерно отсутствие органопротективного действия. Метилдопа может усугублять диспропорциональную задержку жидкости в организме, и без того свойственную беременности. Кроме того, метилдопа может вызывать анемию из–за токсического влияния на красный костный мозг или на сами эритроциты, следствием чего является гемолиз. При приеме метилдопа антитела к эритроцитам обнаруживаются примерно у 20% больных АГ, клинически гемолитическая анемия развивается у 2% пациентов, включая детей, внутриутробно подвергшихся воздействию препарата. Кроме того, у детей, рожденных от матерей, принимавших метилдопа, в первые сутки жизни возможно развитие гипотонии [10,13,15].
Другим препаратом первого ряда при лечении АГ у беременных в большинстве зарубежных руководств считается неселективный β– и α–адреноблокатор лабеталол, однако в РФ лабеталол не зарегистрирован, поэтому опыт его применения в нашей стране отсутствует. По данным многочисленных исследований, он рекомендован для лечения АГ разной степени тяжести, представляется достаточно безопасным для матери и плода [9,11].
По поводу применения АК существует настороженность из–за потенциального риска развития тератогенных эффектов, т.к. кальций активно участвует в процессах органогенеза. Наиболее изученным препаратом группы АК является представитель дигидропиридиновой группы – нифедипин. Короткодействующий нифедипин рекомендован в качестве средства для быстрого снижения АД. Таблетки пролонгированного действия, а также таблетки с контролируемым высвобождением используются для продолжительной плановой базисной терапии АГ в период гестации. Гипотензивный эффект нифедипина достаточно устойчив, в клинических исследованиях не отмечено серьезных нежелательных явлений, в частности развития тяжелой гипотензии у матери [9,11].
Нифедипин короткого действия при сублингвальном использовании в ряде случаев может провоцировать резкое неконтролируемое падение уровня АД, что приводит к снижению плацентарного кровотока. В связи с этим даже при оказании неотложной помощи препарат не стоит принимать внутрь. Пролонгированные формы нифедипина не вызывают патологического снижения уровня АД, рефлекторной активации симпатической нервной системы, обеспечивают эффективный контроль за уровнем АД на протяжении суток без значимого повышения его вариабельности. Кроме того, АК моделируют гемодинамику, свойственную физиологически протекающей беременности [3,11].
В качестве препаратов второго ряда используются β–адреноблокаторы. Их применение в период беременности изучено хуже, чем применение лабеталола. Однако большинство из них по классификации безопасности применения во время беременности FDA относятся, так же, как лабеталол, к категории С («риск нельзя исключить»). Одно из самых значимых преимуществ препаратов этой группы – это высокая гипотензивная эффективность, которая была подтверждена даже при сравнении их с лабеталолом. Так, атенолол в сравнительном исследовании с лабеталолом вызывал сопоставимый гипотензивный эффект и не вызывал тератогенных эффектов, бронхоспазма или брадикардии. Однако у детей, рожденных от матерей, принимавших атенолол, была более низкая масса тела (2750±630 г) по сравнению с группой детей, матери которых получали лабеталол (3280±555 г). Позднее в ряде других исследований было показано, что антенатальное применение атенолола ассоциировалось с замедлением внутриутробного роста и более низкой массой при рождении. Следует отметить, что имеются данные о снижении частоты развития ПЭ у пациенток, принимавших атенолол. В исследовании 56 беременных было показано, что атенолол может снижать частоту развития ПЭ у женщин с высоким сердечным выбросом (более 7,4 л/мин. до 24 нед. гестации) c 18 до 3,8%. В 2009 г. было выявлено, что у этих женщин снижается концентрация fms–подобной тирозинкиназы 1 типа (sFlt–1) – признанного ведущим этиологического фактора ПЭ [2,7].
При применении пропранолола во время беременности описаны множественные нежелательные эффекты у плода и новорожденного (внутриутробная задержка роста, гипогликемия, брадикардия, угнетение дыхания, полицитемия, гипербилирубинемия и др.), поэтому препарат не рекомендован для использования во время беременности.
Во многих национальных рекомендациях метопролол рассматривается в качестве препарата выбора среди β–адреноблокаторов у беременных, т.к. он доказал свою высокую эффективность, отсутствие влияния на вес плода и имеет минимальное количество нежелательных эффектов. Несмотря на это, данные литературы позволяют обсуждать возможность применения в качестве препаратов выбора β–блокаторов с вазодилатирующими свойствами [1,9].
Данные нескольких рандомизированных клинических исследований в целом свидетельствуют, что β–адреноблокаторы (β–АБ) эффективны и безопасны в качестве антигипертензивной терапии у беременных. Существует мнение, что назначенные на ранних сроках беременности β–АБ, в особенности атенолол и пропранолол, могут вызывать задержку развития плода в связи с повышением общего сосудистого сопротивления. В то же время в плацебо–контролируемом исследовании с применением метопролола не получено данных, указывающих на отрицательное влияние препарата на развитие плода. Р. von Dadelszen в 2002 г. [16] провел метаанализ клинических исследований по β–блокаторам и сделал вывод, что задержка развития плода обусловлена не эффектом β–блокаторов, а снижением АД в результате гипотензивной терапии любым препаратом, при этом все гипотензивные препараты одинаково снижали риск развития тяжелой гипертензии в 2 раза по сравнению с плацебо. При сравнении различных гипотензивных средств между собой каких–либо преимуществ, касающихся влияния на конечные точки (развитие тяжелой АГ, материнская и перинатальная летальность), не было выявлено.
В связи с указанным выше с целью минимизации побочных эффектов в период гестации предпочтение целесообразно отдавать кардиоселективным β–АБ с вазодилатирующими свойствами, т.к. это в первую очередь позволяет избежать повышения общего периферического сосудистого сопротивления и тонуса миометрия. Наиболее перспективным для успешного использования в терапии АГ беременных является высокоселективный β1–АБ с вазодилатирующими и вазопротективными свойствами – бисопролол (Бисогамма). Блокируя β1–адренорецепторы сердца, уменьшая стимулированное катехоламинами образование цАМФ из АТФ, бисопролол снижает внутриклеточный ток ионов кальция, урежает частоту сердечных сокращений, угнетает проводимость, снижает сократимость миокарда. При увеличении дозы оказывает β2–адреноблокирующее действие. В первые 24 ч после назначения уменьшает сердечный выброс, повышает общее периферическое сосудистое сопротивление, которое максимум через 3 сут. возвращается к исходному уровню.
Гипотензивный эффект связан с уменьшением минутного объема крови, симпатической стимуляцией периферических сосудов, восстановлением чувствительности в ответ на снижение артериального давления и влиянием на центральную нервную систему. Кроме того, гипотензивное действие обусловлено уменьшением активности ренин–ангиотензиновой системы. В терапевтических дозах применение Бисогаммы не оказывает кардиодепрессивного действия, не влияет на обмен глюкозы и не вызывает задержки ионов натрия в организме. Бисогамма не оказывает прямого цитотоксического, мутагенного и тератогенного действия. Ее преимуществами при лечении АГ в период беременности являются: постепенное начало гипотензивного действия, отсутствие влияния на объем циркулирующей крови, отсутствие ортостатической гипотензии, уменьшение частоты развития респираторного дистресс– синдрома у новорожденного. Данный препарат имеет устойчивую антигипертензивную активность, оказывает мягкое хронотропное влияние.
Бисопролол (Бисогамма) характеризуется высокой биодоступностью, низкой индивидуальной вариабельностью концентрации в плазме, умеренной липофильностью и стереоспецифической структурой, продолжительным периодом полувыведения, что в совокупности дает возможность его длительного применения. Препарат отличается низкой частотой прекращения приема, отсутствием побочных эффектов со стороны биохимических, метаболических, почечных и гематологических показателей во время долгосрочных наблюдений.
Важными преимуществами этого препарата, особенно если говорить об АГ беременных, являются высокая эффективность в коррекции дисфункции эндотелия и нефропротективное действие. Не отмечено неблагоприятных влияний бисопролола (Бисогамма) на плод, а также на состояние здоровья, рост и развитие детей в течение их первых 18 мес. жизни. К побочным эффектам β–АБ относятся брадикардия, бронхоспазм, слабость, сонливость, головокружение, редко – депрессия, тревога, кроме того следует помнить о возможности развития «синдрома отмены» [1,2].
Данные обсервационных исследований бисопролола (Бисогамма) позволяют предположить эффективность и достаточную безопасность при применении во II–III триместрах беременности. В российской литературе есть данные об эффективности и отсутствии побочных эффектов применения бисопролола, в том числе в составе низкодозовой комбинированной терапии, для лечения АГ и нарушений сердечного ритма у беременных. Неблагоприятного влияния на плод не отмечено [3].
С целью оценки влияния бисопролола (Бисогамма) на уровень суточного АД, частоту развития ПЭ мы обследовали 25 женщин в возрасте 21–40 лет со сроком беременности 20–30 нед. и гестационной АГ. В качестве гипотензивных препаратов использовали бисопролол (Бисогамма) в дозировке 2,5–5 мг/сут. (13 женщин) – группа 1 или атенолол в дозировке 25–50 мг/сут. (12 женщин) – группа 2. До и после 4–недельного курса гипотензивной терапии выполняли стандартное клиническое и лабораторно–диагностическое обследование матери и плода, суточное АД–мониторирование.
Гипотензивные эффекты атенолола и бисопролола (Бисогамма) были сопоставимы. Среднее САД при приеме атенолола уменьшилось с 158 до 121 мм рт.ст., ДАД – с 102 до 80 мм рт.ст. Под влиянием бисопролола (Бисогамма) среднее САД уменьшилось со 159 до 120 мм рт.ст. (р 0,01). ПЭ в III триместре развилась у 5 женщин группы 2 и только у 1 пациентки группы 1. В результате проведенного исследования был сделан вывод, что бисопролол (Бисогамма) при гестационной АГ эффективно снижает АД и предупреждает развитие ПЭ.
Таким образом, проблема АГ у беременных еще далека от разрешения и требует объединения усилий акушеров и терапевтов для подбора оптимального метода лечения.
Гипертония – это периодическое повышение артериального давления с показателями выше 140/90 мм рт. ст. На сегодняшний день заболеванию подвергается большое количество населения, в том числе и молодежи. Очень опасным медики считают сочетание гипертонии и беременности. Лечение патологии в период вынашивания плода – достаточно трудный процесс, так как большинство традиционных препаратов могут навредить будущему ребенку.
Симптомы
Квалифицированный медик с легкостью подберет необходимую терапию, отталкиваясь от индивидуальных показателей. Очень важно в этот период не заниматься самолечением, так как это может действительно навредить маме и плоду.
Симптоматическая картина артериальной гипертонии, в первую очередь, начинается с увеличения показателей на тонометре. Следует учитывать, что для первого триместра характерно понижение давления на 10-15 единиц, как систолического, так и диастолического. Если до беременности норма составляла 130/80 мм рт. ст., то в первые три месяца показатели снизятся до 115/70 мм рт. ст. В период второго триместра давление остается максимально низким. И только в третьем триместре давление повышается, а после родов вновь возвращается к прежним нормальным показателям. Поэтому, делая замеры давления, нужно знать о таких физиологических изменениях.
Гипертония при беременности сопровождается отчетливыми симптомами:
- давящая головная боль в области затылка;
- частые головокружения при физической или эмоциональной нагрузке;
- тошнота, с возможными рвотными позывами;
- «мушки» перед глазами;
- выраженный шум в ушах;
- кратковременные приступы стенокардии или тахикардии.
Из-за изменений невротического характера, при возникновении артериальной гипертензии у беременных (стойкое повышение давления с показателями 180/100 мм рт. ст. и выше), могут появляться округлые красные пятна, которые локализируются на лице и груди. К общим симптомам добавляется гиперемия кожи лица, повышенная потливость и возбудимость.
При позднем диагностировании патологии, что случается очень редко, изменяются сосуды глазного дна (вены расширяются, артериолы сужаются). При таких нарушениях наблюдаются симптомы Гвиста и Салюса, атеросклероз сосудов сетчатки.
Традиционное лечение
При сочетании таких состояний организма, как гипертония и беременность, следует очень серьезно отнестись к лечению патологии. Повышение давления при вынашивании ребенка может ухудшить состояние роженицы и вызвать ряд осложнений у плода:
- нарушения кровообращения головного мозга у беременной женщины;
- отслоение сетчатки, что со временем приводит к полной слепоте;
- смертельно опасные судороги;
- отслойка плаценты, которая вызывает обильные кровотечения;
- замедление развития плода;
- низкая оценка ребенка по шкале Апгар;
- удушение и гибель плода.
Сбивать повышенное давление у беременной обычными антигипертензивными препаратами категорически запрещается. Для будущих мам существуют специально разработанные схемы лечения гипертонии, которые являются безопасными как для них, так и для малышей. К традиционным методам борьбы с диагнозом «гипертония» у беременных относятся:
- Правильная организация отдыха и труда.
Показаны активные прогулки на свежем воздухе (в парке, в лесу). Рекомендуется спать днем. В период вынашивания ребенка очень благоприятными являются водные процедуры, особенно плаванье.
- Рациональное питание (наполненное всеми необходимыми витаминами и микроэлементами).
Беременной женщине необходимо питаться дробно (5-6 раз в день), маленькими порциями. Рацион должен быть обогащен максимальным количеством витамином, в особенности кальцием, магнием, калием, витаминами В.
Эта группа микроэлементов способствует лучшему развитию плода, а также предотвращению возникновения гипертонической болезни у роженицы.
- Периодическая консультация с психологом.
Такой специалист сможет выявить и поспособствовать устранению возможных психоэмоциональных расстройств, которые могут быть причиной частого подъема артериального давления. Рекомендуется обезопасить беременную женщину от негативных эмоций в домашних условиях.
Для успокоения и нормализации психологического состояния нужно заниматься йогой или медитацией.
Фитотерапия является одним из самых безопасных методов купирования гипертонии. Это лечение настоями и отварами из лечебных трав и растений. Их существует огромное количество, они оказывают гипертензивное, противовоспалительное, сосудосуживающее и успокоительное воздействие на организм. Необходимые сборы для приготовления настоев следует оговаривать с лечащим врачом. Чаще всего назначаются отвары валерианы, пустырника, пиона, персена.
- При наличии невротических реакций организма назначаются седативные средства, специальные гипотензивные препараты.
Каждая методика лечения назначается лечащим врачом. Категорически запрещается самовольно принимать медикаментозные препараты.
Список запрещенных препаратов
Лечение артериальной гипертензии у беременных усложняется тем, что многие средства нельзя принимать в период беременности и лактации. Многие медики отмечают, что во время вынашивания ребенка нельзя пить антагонисты ангиотензиновых рецепторов, так как они обладают тератогенным действием (нарушение эмбрионального развития с возникновением морфологических аномалий и пороков развития плода). К таким препаратам относятся «Вальсартан», «Ибельсартан». По той же причине, в первом триместре запрещается принимать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента («Квинаприл», «Эналоприл»).
По истечении восьмой недели беременности запрещаются препараты с возможным эмбриотоксическим действием. Оказать такое влияние могут антибиотики, антидиабетические и противовоспалительные средства. Лекарства, которые ухудшают гемодинамику матери, ухудшают кровообращение плода. Средства, понижающие свертываемость крови у роженицы, аналогично действуют на плод. Поэтому, при выборе следует внимательно ознакомится с действием препарата и его влиянием на ребенка.
Список разрешенных средств
Лечение артериальной гипертонии у беременных включает прием гипотензивных препаратов. Самыми эффективными во время вынашивания плода и в послеродовой период являются антагонисты кальция или блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы и препараты группы метилдофа. Для избавления от диагноза «гипертония» у беременных используются антагонисты первых поколений, так как третье поколение данной группы не изучено, поэтому, назначаться не будет.
«Магний-В6» является первым препаратом, который назначается при гипертонии у беременных. Это обусловлено первопричиной патологического состояния. Самым распространённым предлогом для развития гипертонической болезни является инсулинорезистентность (понижение чувствительности тканей к инсулину), а следом за ней развивается недостаток магния, который не позволяет расслабиться сосудам. Таким образом, в период беременности возникает гипертония, которую купирует магний-В6. Несмотря на относительную безопасность препарата, перед применением необходимо проконсультироваться с медиком.
«Допегит» («Метилдопа») оказывает гипотензивное воздействие, которое обусловлено его способностью понижать частоту сердечных сокращений и минутный объем крови, что приводит к снижению сопротивления периферических сосудов.
Отличительным негативным явлением препарата является его провоцирование задержки жидкости и натрия в организме, что приводит к сужению сосудов, а в следствии, к повышению давления. Поэтому данный препарат следует применять в комплексе с салуретиками или диуретиками.
Гипертония на фоне беременности не страшна при возможности приема «Допегита», так как данный препарат является одним из немногих средств, который можно принимать на раннем сроке вынашивания (начиная с первых дней до 28 недели). Препарат назначается при легкой и средней стадии тяжести у беременных.
«Лабеталол» является препаратом группы неселективных альфа и бета-адреноблокаторов. Гипотензивный эффект обусловлен блокированием альфа и бета адренорецепторов в сочетании с периферическим расширением сосудов. Действие препарата не меняет количество сердечных выбросов и частоту сердечных сокращений. Препарат оказывает сильное и быстрое воздействие на уровень артериального давления, поэтому важно соблюдать назначенное врачом количество применяемого препарата для предотвращения передозировки и вызова гипотонии. Исследованиями доказано, что действие препарата в период беременности не вредит ни матери, ни будущему малышу.
Препарат «Нифедипин», группы антагонистов ионов кальция, расширяет коронарные и периферические сосуды, в частности – артериальные, что способствует благоприятному снижению уровня артериального давления. Также действие препарата снижает потребность сердца в кислороде, что профилактирует развитие тяжелых сердечных заболеваний (ишемия миокарда, аритмия, инфаркт миокарда). Отличительным благоприятным свойством «Нифедипина» является отсутствие угнетающего влияния на проводящую систему сердца.
«Верапамил» является препаратом группы блокаторов кальциевых каналов. Его антигипертензивное действие обусловлено возможностью снятия постнагрузки с сердца и его потребности в кислороде. Вследствие этого увеличивается коронарный (сердечный) кровоток и расширяются коронарные сосуды. «Верапамил» выделяется с грудным молоком, поэтому его применение во время лактации не актуально.
Препараты метилдофы оказывают благоприятный эффект на нервную регуляцию тонуса сосудов, что способствует нормализации уровня кровяного давления при артериальной гипертензии у беременных. Действие средства сопровождается снятием постнагрузки с миокарда и уменьшением количества его сокращений. Вследствие этого снижается сердечный выброс в момент систолы и периферическое сосудистое сопротивление, что в комплексе вызывает гипотензию (понижение давления).
Действующее вещество может проникать в молоко матери, поэтому его прием во время лактации не рекомендуется. Принятие препарата должно выполняться только по назначению лечащего врача.
Существуют дополнительные группы препаратов для дополнительного лечения гипертонии у беременных, которые могут использовать медики.
- Препараты клонидина («Клофелин», «Гемитон», «Катапресан») способствуют уменьшению приступов тахикардии (усиленного сердцебиения) и понижению уровня артериального давления.
- Салауретики («Гипотиазид», «Бринальдикс», «Гигротон») понижают эффект гипотензивных препаратов.
- Спазмолитики («Но-шпа», «Дибазол», «Эуфиллин») вводятся только парентерально, так как используются для купирования гипертонических кризов. К группе спазмолитических препаратов относится магния сульфат, который оказывает сильный противосудорожный эффект.
- Симпатолитические препараты («Октадин», «Исмелин», «Гуанетидин») оказывают очень сильный гипотонический эффект. Их применение возможно только в случае, если польза для беременной женщины превышает возможный риск для плода.
Все вышеперечисленные препараты назначаются и дозируются исключительно лечащим врачом. Любое самолечение может вызвать ряд серьезных осложнений.
Нетрадиционная терапия
Помимо стандартных методов лечения гипертонии, клинические рекомендации получили нетрадиционная и народная медицина, направленные на снижение артериального давления.
Народная медицина предлагает огромное количество способов снизить повышенное давление в период вынашивания ребенка.
- Самым простым способом понизить давление можно с помощью чеснока. Достаточно употреблять в день 2-3 зубка. Под его воздействием давление понижается на 5-7%.
- Свежевыжатый свекольный сок оказывает благоприятное воздействие на тонус сосудов, что несет ответную реакцию на уровень давления. В сутки необходимо выпивать стакан сока.
- Очень полезным в период беременности является арбуз. Благодаря своей возможности провоцировать вывод жидкости с организма, он не только понижает давление, но и устраняет другие губительные симптомы, спровоцированные задержкой воды.
Рецептов народной медицины очень много, и большинство являются не только хорошим гипотензивным средством, но и абсолютно безопасным для беременной женщины. Чего не скажешь о нетрадиционной медицине. Некоторые квалифицированные медики категорически опровергают большинство альтернативных способов снижения артериального давления, другие, наоборот, одобряют. Поэтому, прежде чем прибегнуть к лечению гипертонии с помощью нетрадиционной терапии, следует обязательно проконсультироваться с лечащим врачом.
К нетрадиционным методам лечения гипертонии у беременных относятся:
- Уксусные примочки на пятки. К ним прибегают в моменты обострения патологии. Нужно промочить куски марли в 9% уксусе, приложить к ступням и прилечь на кровать в удобное положение. Для лучшего эффекта рекомендуется через пол часа выпить настой валерианы. Такой способ помогает безопасно снизить уровень артериального давления.
- Благоприятное воздействие оказывает массаж головы, затылка и шеи, а также точечный массаж. Воздействие на внешние периферические рецепторы на коже посылают импульс в нервную систему, что способствует понижению давления. Методику массажа и нахождение нужных точек необходимо оговаривать с профильным специалистом.
- Положительные результаты в лечении гипертонии дает ежедневное употребление кисломолочных продуктов. Самым эффективным считается кефир в сочетании с корицей, выпитый натощак. Нетрадиционная медицина предлагает втирать его в кожу головы и лица массажными движениями. Однако медицине доподлинно не известно: что именно провоцирует снижение артериального давления – массаж или кефир.
- При резких скачках давления поможет обычный «Корвалол». Следует накапать 20 капель в полстакана воды и выпить. Такая методика часто практикуется медсестрами скорой помощи. Корвалол оказывает успокоительное действие на миокард, что нормализует частоту его сокращений и кровообращение в целом. Это способствует нормализации артериального давления.
Популярным средством от гипертонии у беременных стало применение лечебных ванн. Это могут быть жемчужные, хвойные, углекислые и т. п. Многие утверждают, что самой эффективной от давления является чесночная ванная. Для этого необходимо истолочь 30-40 зубков чеснока, залить ведром кипятка и оставить настоятся несколько часов. Затем жидкость немного разогреть и вылить в ванную, добавить теплой воды и принимать в течение получаса. Такой способ можно с легкостью выполнять в домашних условиях.
- Уважение и одобрение квалифицированных медиков получила авторская методика Стрельниковой. Она заключается в комплексе дыхательной гимнастики. Для понижения давления в период беременности подойдут первые 5 упражнений, убрать нужно лишь наклоны.
- Гомеопатическая терапия предполагает применение маленьких доз гипотензивных препаратов, растворенных в воде. Гомеопатия является популярной среди альтернативной медицины.
- Существует методика избавления от гипертонии с помощью пищевой соды. Заключается она в приеме 1 ч. л. порошка натощак. Медики предлагают дополнить такой способ приемом слабодействующих гипотензивных препаратов. В комплексе метод усидит вывод жидкости из организма, а в следствии понизит артериальное давление.
- Индийская методика купирования гипертонии предполагает нанесение синего йода на определенные участки тела в определенные дни. Эффективность данной методики не подтверждается медиками.
- Гирудотерапия является самым древним способом от многих болезней, включая гипертонию. Данный метод предполагает лечение пиявками, которые высасывают кровь, а внутрь выпускают активный фермент, нормализирующий артериальное давление. Следует отметить, что врачи не приветствуют данный метод с целью лечения от любых болезней, особенно в период беременности.
Каждая из вышеперечисленных методик способствует понижению артериального давления. Но мало альтернативных способов подкрепляются медицинским одобрением. Особенно внимательным следует быть в период беременности. Возникновение гипертонической болезни в период вынашивания ребенка – это тяжелое состояние, которое может нанести весомый ущерб молодой маме и ее будущему ребенку, поэтому очень важно определить рациональное лечение. Если вы по какой-то причине не доверяете своему врачу, смените его. Главная цель – это здоровое состояние роженицы и плода.
Для подготовки материала использовались следующие источники информации.